城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策

来源：SCI期刊网 分类：医学论文 时间：2021-09-03 08:29 热度：

　　摘要：随着我国社会经济的迅速发展，为了能够从根本上提高我国群众的生活质量水平，各项保障措施也在不断完善中，城镇职工医疗保险的有效运行与自然投保人的个人权益有着密切关联，因此需不断提升我国医疗保险的整体运行水平，才能为群众的合法权益提供有效保障。文章针对城镇职工医疗保险运行中存在的问题进行了分析研究，并提出了几点解决措施。

　　关键词：城镇职工;医疗保险;运行中;问题;对策

　　城镇职工医疗保险作为保障群众个人利益的基础举措之一，可有效保障城镇职工的人身健康，使其能够全身心投入在工作中，对工作效率及质量的提升也有积极促进作用，同时可有效推动当地城镇的发展。但是根据实际情况来看，我国城镇医疗保险在运行时还存在一定的弊端，各种制度及医疗保障体系不够完善，无法有效的为城镇职工个人利益提供保障，同时因部分群众对医疗保险缺乏正确的认识，并未意识到医疗保险所起到的重要作用，常会为了眼前的利益出现冒用医保卡或者是利用医保卡买出医疗用品以外的日用商品，导致我国医疗保障金严重超支，给医疗机构带来一定的经济损失，这也是影响我国医疗保险稳定运行的重要因素。其次部分医疗机构因监管不严，出现骗保等问题，针对这些问题，相关部门需对此加强重视度，采用合适的方式进行解决处理，从而才能推动我国城镇职工医疗保险的可持续发展，并为社会群众提供有力保障。

　　一、城镇职工医疗保险运行特征

　　城镇职工医疗保险运行管理中，不仅包括各医疗保障开支，还需缴纳相应的养老保险费用，这就需相关部门做好统筹管理工作，保证各环节的工作收支处于平衡状态。现阶段，我国社会也逐渐呈现出老龄化的趋势，相比其他医疗环节而言，养老保险工作任务相对较为巨大，这也给我国医疗保险机构带来一定的压力。随着我国社会经济的迅速发展，且处于形式转变阶段，而城镇职工医疗保险制度在保障我国社会稳定性有巨大贡献，其作用价值不容小觑。但是因医疗费用的上涨，我国医疗机构的收支逐渐出现失衡的问题，逐渐形成了恶性循环。因此在针对此问题上，相关部门需进行严格彻查，并加大监督力度，保证各环节都处于稳定发展上升趋势。同时还应做好总额预付结算控制工作，并根据实际情况制定相应的管理机制，摒弃传统粗放式管理方式，从而才能从根本上提升我国社会经济及群众生活质量水平。

　　二、城镇职工医疗保险运行中存在的问题

　　(一)总额预付结算制度存在弊端

　　总额预付制其本意是为了激励医院控制成本、减少医疗费用的不合理增长，以此来提升资源的利用率，但是据实际运行情况来看，因无法运用有效的手段来对相应的医疗机构进行检验，因此导致部分医院会存在拒绝接待重病患、互相推诿问题的发生，以此来控制医保额度，这不仅会影响群众的权益，更会制约我国医疗保险的可持续发展。总额预付本身就是一把双刃剑，虽然能够将医疗费用控制在一定范围内，但是容易导致医院出现上述反弹操作，在双方事件的博弈过程中，其实并不会给双方带来利益，因此需采用合适的方式来降低其所存在的弊端，制定一套较为精细的管理机制，以此来推动我国医疗制度平衡且稳定的发展。

　　(二)医保个人账户存在局限性

　　为了能够使得城镇职工就医更便捷，我国医疗保险机构会采用个人账户与统筹基金相结合的方式。但是这种方式也是一把双刃剑，虽然能够给职工就医提供便利，但是也出现难以管理的形势。据调查了解，当前部分医疗定点药店中，会将日常生活用品划为医保范围内，职工可直接用医保卡进行购买，保健品、生活用品本就不属于医疗范围内，若直接用医保卡进行购买，会造成医保浪费的问题，给医疗保险机构带来一定的经济损失。同时因这些药店并不会对持卡人员的信息进行核对，因此会出现冒用医保卡买药或者就医的行为，以上问题不仅会影响医疗保险的保金使用的合理性，更会增加管理难度，不利于医疗保险结构的可持续发展。同时部分私立民营医院还存在通过医保漏洞进行骗保行为，导致我国医疗保险机构受到较大的经济损失，这也着重看出了我国相关监管部门监管严重不利的问题。

　　(三)私立、民营医院骗保问题严重

　　据调查了解，当前医疗保险定点私立、民营医院，欺诈骗保问题极为严重，主要是因其受到利益的蛊惑，且缺乏相应的社会责任感，因此会引发以上钻空问题的发生。超量售药、虚假售药、调换药品、无住院虚记挂床、费用虚假等都是其主要手段，该行为严重影响了医疗的秩序性。医疗保险基金对医疗保险制度运转有着至关重要的作用，若出现超支等问题，会逐渐削弱其实际保障功能，降低群众的医疗保障质量，从而不利于医疗制度改革的稳步推进。根据实际情况来看，引起其骗保的主要原因是由于地方医疗机构对其核算环节的把控力度不足，只依赖单纯的收据进行结算工作，未能深入实地进行考察，这也给骗保提供了有力条件。同时国家对此类行为的惩治力度不足，只是采取停止其医疗资格的行为，该粗放式的管理方式不仅起不到一针见血的作用，还会牵连无关行医者及病号，因此若想降低此行为的发生率，需明确审查责任、改革监管模式，定期对医院进行考察分析，并以法律手段“狠、准、稳”的惩戒其行为手段，进而才能提高我国医疗保险制度的稳定运行。

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　　三、城镇职工保险有效运行的相应对策

　　(一)完善总额预付结算制度与异地结算管理

　　上文中提出现阶段总额预付制度在运行中还存在一定的弊端，部分医院会根据国家政策制定相应的对策，因此导致患者的利益受到一定的损失，虽然我国各地的医保部门对其加强了重视度，且着重强调医院禁止拒收医保患者，但是并未能有效的解决该问题，因此需加强医保支付方式的改革力度，以此来起到制约且规范医疗机构操作行为的作用，最大程度的维护参保患者的权益。同时还应当运用科学手段制定合理的基础预算方式，做好总量控制工作，并构建完善的协议定价机制，积极探索合理的支付方式，摒弃传统粗放式管理方式，改为精细化的均值管理，提高医院的服务质量，从而才能推动我国卫生事业的健康发展。其次，现阶段异地结算网络未实现全覆盖，部分医疗机构未能全部纳入结算范围，导致医疗保险机构的工作量较大，这不仅会给参保患者的报销带来困难，而且可能会加大异地医保基金管理风险，因此针对这些问题需制定合理的解决措施，如优化医保经办程序，扩大医保网络结算覆盖面，提高异地结算的便捷度。

　　(二)加强医保账户个人账户管理

　　若想使得我国城镇职工医疗保障更加完善，相关部门需加强医保个人账户的管理力度，根据以往较易出现的问题制定相应的解决措施，确保个人账户基金能够发挥最大效用，降低其资金不明、浪费等问题的发生率。在提升管理力度的同时，不仅要保障参保人的个人权益，使其在就医过程中更加便捷，还应当加强专项资金的把控，采取针对性措施进行制约，避免出现个人账户基金滥用的问题发生。对于个人账户使用混乱的问题，在此可采用动态化管理方式，对医疗定点药店以及就医环节进行监督，并要求各医疗机构对就医人进行严格核对，保证人卡相符，杜绝一卡多用的问题出现，同时还应当完善相应的医保卡使用制度，严格控制日常用品、保健品等划卡出售。在此需注意的是，应当将以上几点措施进行落实，切实改善当前医疗保险所存在的问题。

　　(三)加强定点医疗机构监管

　　因现阶段医疗行业存在一些主客观因素，影响着其医疗行业的可持续发展，在此相关部门需加大监督检查力度，将医保基金的合理使用作为切入点展开严格控制工作。同时在管控时还应当结合当地宏观调控的目标，做好全方位的监督管理工作，以此来解决上述问题，降低其发生率。目前，利用医保卡恶意套取现金的问题时有发生，如若发现此类问题，相关部门需严厉惩戒，并追寻各部门的责任，从根本上杜绝此问题的发生。法律法规制度作为管控工作最有效的措施，其可能起到有效的规范作用，因此我国相关部门应当根据现阶段医疗保险的实际情况以及后期的发展需求不断完善相关法律法规制度，使其能够为医疗机构的可持续发展提供有力保障。其次，对于这一系列问题，当地政府以及医疗相关监管部门需加大监管力度，实行全行业管理，并明确各部门的责任，规范各环节的操作行为，同时需根据我国医疗系统的实际情况进行宏观调控，做好卫生资源的合理分配工作，提高各资源的实际利用率，从而才能从根本上提高我国医疗质量，为群众的生活质量水平提供有力保障。

　　四、结语

　　综上所述，城镇职工的医疗保险，是保障参保人个人权益的一项重要举措，能够为患有疾病的员工提供最基本的医疗保障，降低各种主客观因素对其工作积极性所带来的影响。但是现阶段我国城镇职工医疗保险运行中还存在些许问题亟需解决，相关部门需对此加强重视度，采取合适的措施来解决此类问题，从而才能推动社会经济的稳定发展。——论文作者：蔡宇王硕

文章名称：城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策

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