城镇职工基本医疗保险基金监管研究——以浙江省苍南县为例

来源：SCI期刊网 分类：医学论文 时间：2021-09-03 08:25 热度：

　　摘要：基本医疗保险基金管理是关系城镇职工医疗保障水平的关键因素，加强医疗基金监管更加关系到医保基金是否收支平衡、基本医保制度是否健康可持续发展的关键。为探究城镇职工基本医疗保险基金监管问题，文章从监管主体、监管内容、监管方式等方面深入分析，对实践工作中暴露出的突出问题进行研究，并提出针对性的建议。

　　关键词：城镇职工;基本医疗保险;基金监管

　　医保基金是一项专项资金，专款专用于参保者就医时所发生在医保范围内的医疗费用补偿，在保障人民生命健康方面发挥重要的作用。十九大强调了“新时期深化医保制度改革，建立中国特色医保制度，提升医疗服务，加强医保资金监管”的政策，政协十三届二次会议也强调了医保基金安全、健康运行问题，提出“绝不让医保基金成为新的‘唐僧肉’”。为杜绝医保基金被浪费、挪用、挤占、骗取甚至贪污的问题，加强医保基金监管工作是当务之急。

　　一、苍南县城镇职工医保基金监管内容

　　从医保基金业务流程来看，城镇职工医保基金监管内容包括三个方面，即基金收入监管、医保费用支出监管与基金结余监管。苍南县依据年度就业人员平均工资与《温州市全民基本医疗保险办法》，发布了《城镇职工基本医疗保险(含生育)缴费标准》的通知，明确规定了苍南县全社会单位关于职工医疗保险的缴费情况，为医保基金收入监管明确了标准。通过明确的缴费企业及缴费基数对医保基金收入进行严格监管。在医保基金的支出监管方面，主要对医保经办机构、定点医院、参保职工、零售药店等进行严格监管，认真核实报销单据，严查挪用、挤占、贪污、浪费等行为。对于基金结余的监管，主要包括统筹基金结余和个人账户基金结余两个部分，通过财政专户、专款专用等方式加强基金结余监管。

　　除此之外，苍南县建立了城镇职工医保基金监管制度框架，从省市地方性法规，到苍南县具体实施相关制度，进一步完善了监管机制。自2019开始，苍南县医疗保障局、卫生健康局、财政局联合印发了《苍南县基本医疗保险费用总额付费管理办法(试行)》的通知，在四个县域医共体实行，建立明确的总额预算制度，有效加强了医保基金监管工作。

　　二、苍南县城镇职工医保基金监管现状

　　(一)现行政策规定

　　2019年，苍南县医疗保障局引发了《苍南县医疗保障基金管理办法(试行)》(以下简称《管理办法》)的通知，详细规定了城镇职工基本医疗保险基金监管办法与措施。《管理办法》明确了适用范围、监管主体、具体职责等，对参保与缴费、使用与规范、监督与管理等工作做出了明确的规定。从目前的政策规定来看，苍南县城镇职工基本医疗保险基金监管形成了自上而下的政策体系，以国家相关政策为指导，以省市政策为参照标准，然后结合地方实际制定了详细的实施办法。

　　国家层面比如《中华人民共和国社会保险法》、《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监督的意见》、《关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》、《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》等。省市层面比如《浙江省人力资源和社会保障厅浙江省财政厅关于进一步完善基本医疗保险基金管理的意见》、《浙江省城镇职工基本医疗保险基金管理暂行办法》等。苍南县在基本医保总额预付制改革的背景下，引发了《苍南县医疗保障基金管理办法(试行)》。

　　(二)监管主体职责与方式

　　苍南县城镇职工医保基金监管在相关政策体系下形成了系统的监管框架，包括行政监管、内部监管与司法监督、审计监督、财政监督、社会监督，在具体的监管实施工作中，依照《管理办法》的规定，县医疗保障局与医保基金稽核服务中心是主要监管主体，负责县域内医保基金监督管理工作。医保监督部门负责提倡监督与专项监督，对医保经办机构、协议医疗机构、协议药店、用人单位、参保人员的医保管理行为实施监督检查，医保行政部门负责对定点医疗机构、执业医师等医疗服务中的医保费用行为进行监督，依托信息化、智能化手段开展常态化稽核监察。

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　　在开展医保基金监管工作中，采用事前、事中、事后相结合的监管方式，事前进行基金预估，加强风险防范;事中进行过程控制，纠正违规违纪行为;事后进行原因解析，挽回损失，总结经验。在常态化监督管理工作中，采取现场监督与非现场监督相结合的方式，多维度做好监督工作。

　　三、城镇职工医保基金监管问题

　　(一)政策法规不完善，监管内容存在问题

　　从工作实践来看，尽管苍南县医保基金监管工作日趋完善，但在政策法律层面仍有很大的完善空间。受限于地区经济、人口、社会、医疗、医保等多因素的影响，医保基金监管政策法规在各地区间缺乏统一性，政策存差异却又缺乏清晰的针对性。我国医保基金监管工作处于摸索阶段，立法工作滞后，相关监管法律不细化，这些都是客观存在的问题。此外在监管内容方面，虽然建立了监管内容框架体系，但不够细致，对定点医药机构的监管不完善。在医保基金总额预付制改革背景下，虽然对基金结余的监管更加严格，但对个人账户的监管不到位，国家没有出台对个人账户基金的投资机制，而且对个人账户基金管理的成本较高，这使得个人账户基金的福利性大幅降低。

　　(二)监管主体存在问题

　　苍南县《管理办法》明确规定了城镇职工基本医保基金监管的责任主体，即县医疗保障局与医保基金稽核服务中心，但对于其职责权利缺乏更为细致的规定，缺乏有效的激励机制。财政、审计监督不到位，没有一个专门的主管机构来明确其主体责任，具体的监督方式与工作流程也仅是零星的出现在一些文件规定上。社会监督也为充分发挥作用，公众参与度不高，而且医保基金的信息披露不足，社会知晓程度有限，一定程度上影响了社会监督作用的发挥。此外，由于医共体改革、总额预付制支付方式改革等不断推进，使得基金监管需要更多的人力和物力，短期内出现人员缺乏的问题。

　　(三)监管依据缺位，监管方式滞后

　　医保基金监管是一个系统工程，涉及到多个部门和单位，各单位部门负责各职能范围内的职责。但实际上，行政监管与监督部门间的职能存在交叉，各监管与监督部门的职责规定并不细致，虽然有些文件明确规定了各部门的监管、监督任务，但对于如何监管、监管的具体内容、对问题的处置方式等没有明确的描述，这使得行政部门在监管工作中依据缺位，监督能力不足。在具体的监管工作中，虽然制定了“事前、事中、事后”相结合、“现场与非现场”相结合的监管机制，但在实践工作中，对定点医疗机构、医保经办机构的监管，在目前的政策文件下，监管效果不断提升，但依然有很大的进步空间。此外，对于参保者的监督管理工作，多以回顾性监督为主，对一些表象的违规问题能够及时监督纠正，但对于手段隐蔽的问题，很难做到提前预防与事中监督。

　　四、苍南县城镇职工基本医保基金监管建议

　　(一)完善法规政策，加强内容监管

　　针对政策不统一，法律法规不健全的问题，苍南县应深入研究国家与省市各级法规政策内容和精神，然后结合自身实际情况，以医保基金总额付费制改革为背景依据，进一步完善《管理办法》，细化《管理办法》中被监督者、监管者的相关监管内容，对各自权利、权益、义务、责任等进行细化。要第一时间认真研读、转发国家相关监督方面文件，在监管者与被监管者中普及相关法规政策文件的宣传教育。

　　《管理办法》及总额付费制改革对县域内四个医共体的医保责任有了明确的规定，对主要监管内容也有大致的描述，但从工作实践需求出发，依然需要进一步完善相关监管内容。完善对定点医药机构的监管，深化医保费用结算方式，探索总额付费制改革，试点总额付费制为中心的多种支付方式，以实现对定点医药机构的有效监管。要进一步完善与定点零售药店、定点医院的服务协议管理，通过政策文件规范其操作，以明确的激励考核制度进行考核，探索末尾淘汰制。此外，还应加强对参保城镇职工及医保基金结余的监管，可借鉴国内成功经验，试点引入商业保险机制，借助市场力量提升个人账户结余基金的福利效益。

　　(二)清晰定位主体责任义务，强化主体职能

　　对于主要的行政监管主体，《管理办法》在明确县医疗保障局与医保基金稽核服务中心的监管主体地位之后，还应就二者的监管责任、义务、职能进行更为细化的描述，以及对监管主体如何实施监管工作，对违规问题如何明确的处理，处理的方式与具体内容如何，监管的内容具体包括哪些，监管工作中有哪些具体的执法权力和依据等，均要进一步明确细致。

　　监管主体中各部门的责任义务也要通过明确政策文件进行规定描述，尽可能避免权力、义务、职责的交叉和重复，也要避免“真空地带”的出现，使各部门各司其职，形成监管合力。县政府统筹各监督部门的职责，加强财政、审计的监督功能，引入更高效的监督方式，比如委托专业的第三方机构参与审计监督，以提高监督的效果。也要将城镇职工医保基金监督政策编制成小册子，以实体或电子形式推送给社会公众、参保职工群体中，使其对医保基金监管工作更加了解，从而引导和激发社会群众参与监督的热情。

　　(三)创新监管方式，建立有效监督机制

　　实践工作表明，城镇职工基本医保基金监管的各主体存在较大的分散性，尤其是参保城镇职工更加分散，而且疾病具有随机性和不可预知性，这无疑给监管带来更大的困难。因此在基金监管实践工作中，要充分考虑城镇职工的特点、城镇职工医保缴纳单位的特征、定点医疗机构与医药机构的实际情况等，创新监管方式，借助“互联网+”开展互联网信息化监管，发挥大数据、云技术等优势，提升实时监管的效率，开发网络系统，加强统一性、网络化、自动化、智能化的网络监管。此外，还可发挥多种支付方式的激励作用，探索以总额付费制为中心的综合性支付方式。此外，在监督机制建设方面，要从法律法规与政策文件层面确定监督机构的法律地位，明确各监督、监管部门关系，以及监督部门与其他部门的关系，明确被监管对象的法律职责，并建立社会监督员机制，增加社会监督。——论文作者：林娜

文章名称：城镇职工基本医疗保险基金监管研究——以浙江省苍南县为例

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